מוטב שהורוביץ לא יערב אידאולוגיה בניהול משרד הבריאות
(תגובה לפרסום חוזר מנכ״ל משרד הבריאות. פורסמה על ידי ד״ר עזגד גולד בעיתון ׳הארץ׳ 26.2.2022)
דמיינו את הסערה הציבורית שהיתה פורצת אם שר הבריאות יעקב ליצמן היה אוסר מתן טיפולים להתאמה מגדרית לטרנסג'נדרים בנימוק שלא מדובר במצב שדורש טיפול רפואי. והנה ניצן הורוביץ, בלי למצמץ, אסר מתן "טיפולים" להמרת הזהות המגדרית והנטייה המינית. זאת, בין השאר משום ש"אין לראות בנטייתו המינית של אדם או זהותו המגדרית בעיה רפואית ונפשית הדורשת טיפול". רק לאחרונה ועדת סל התרופות הקצתה לטיפול לשינוי קול לטרנסג'נדרים את אותו סכום שהוקצה לטיפולים פסיכיאטריים. מתברר שנטייה וזהות מינית עשויות בהחלט להיחשב מצב שמצדיק טיפול, ובלבד שהנטייה המינית ואופי הטיפול תואמים את הכיוון הפוליטי־החברתי של שר הבריאות.
מעבר לטיעון האידיאולוגי, האיסור מוסבר בהיעדר ביסוס מדעי ליעילות של טיפולי המרה, וכן בעדויות על גרימת נזק נפשי כתוצאה מהטיפול, בעיקר לילדים ומתבגרים. כיוון שלא כל פרקטיקה שמקובלת בעולם הרפואה מבוססת על מחקר מדעי, ובוודאי בתחום הטיפול הנפשי, לא נראה שאלה היו השיקולים העיקריים בהחלטה לאסור טיפולי המרה. מנגד, הפוטנציאל לגרימת נזק בוודאי מטריד וחמור.
נניח שטיפולי המרה אכן אינם יעילים וגורמים רק נזק. כניסוי מחשבתי, לצורך הדיון, נדמיין טיפול המרה עתידי, בעל יעילות מוכחת ופוטנציאל נזק מינימלי. נניח למשל התערבות הפיכה באמצעות עריכה גנטית מבוססת
רנ"א, שתגרום לשינוי זמני של הנטייה המינית והזהות המינית. האם טיפול כזה יהיה מותר לפי חוזר המנכ"ל? במלים אחרות, מה מבין השניים הוא המרכיב הדומיננטי באיסור על טיפולי המרה — הפן העקרוני, שלפיו נטייה מינית וזהות מינית אינן מצב שדורש טיפול, או הפן המעשי, שלפיו טיפולי המרה אינם יעילים וגורמים נזק?
השאלה העקרונית שעולה היא מתי ראוי שמשרד הבריאות, שאמון על הרגולציה של הטיפול הרפואי, יאסור מתן טיפול מסוים?
יובהר מראש, שמאמר זה אינו בשום פנים ואופן כתב הגנה על טיפולי המרה. באופן אישי אני מתנגד בתוקף לשימוש באמצעים רפואיים לצורך עיצוב התנהגות "נורמטיבית", קל וחומר כאשר מדובר בקטינים ובוודאי כשהטיפול מנוגד לרצונו האותנטי של מקבל הטיפול. השורות הבאות מכוונות לקוראים שמסוגלים להיחלץ לרגע מכלוב התקינות הפוליטית ומהפריזמה הצרה של טיפולי המרה ולבחון את הסוגיה העקרונית, שנוגעת לניהול הראוי של המרחב הרפואי בחברה דמוקרטית רב־תרבותית.
בדומה לגינוי הציבורי של תופעות של ערבוב שיקולים פוליטיים במדיניות של מערכת הביטחון, מערכת המשפט ומערכת אכיפת החוק, גם ביחס למערכת הבריאות אסור לקבל התנהלות שמונחית, או אפילו נראית כמונחית, משיקולים פוליטיים.
בעידן הפטרנליסטי, במחצית הראשונה של המאה ה–20, רופאים קיבלו החלטות טיפוליות עבור החולה. בהמשך, בשם הזכות לאוטונומיה, התבססה נורמה מבורכת, שמנעה מתן טיפול בניגוד לרצונו המלא של החולה מתוך הסכמה מדעת. דוקטרינות ההסכמה מדעת וזכויות החולה התפתחו תוך קידום ״אוטונומיה הגנתית"
(defensive autonomy). היינו, הגנה על מטופלים, כדי שלא יחדרו לגופם בניגוד לרצונם, גם אם החדירה נועדה למטרות טיפול ומתוך כוונות טובות מצד הרופאים.
בהמשך, בהשפעת רוחות פוסט־מודרניות, החל שלב האוטונומיה הדורשנית (demanding autonomy). היינו, מטופלים לא הסתפקו בהגנה מפני קבלת טיפולים לא־רצויים, אלא דרשו להיות חלק בלתי נפרד מעיצוב המרחב הרפואי שלהם, על כל מרכיביו. רופאים נדרשו להיענות לבקשות לקבלת טיפול מסוים, אף בלא אינדיקציה רפואית מובהקת. מטופלים — שראו עצמם כלקוחות דרשו לקבל "שירות" רפואי שתואם את תפישתם הסובייקטיבית גם כשאובייקטיבית אין "מחלה". ניתוח קיסרי כאשר אין עדות לסיכון כלשהו לאם או לעובר שמצריך זאת, וניתוחים לצרכי אסתטיקה, הם דוגמאות רכות לתופעה זו.
וכך נוצר ערעור על ההגמוניה של רופאים בנוגע למרכיבים הבסיסיים ביותר ברפואה: ההגדרות של מחלה וטיפול. יש שטענו שגם תפקוד ביולוגי תקין עשוי להיתפש כמצב של חולי — או לכל הפחות כמצב המצדיק התערבות רפואית אם לתפישתו הסובייקטיבית של ה"מטופל" מדובר במצב לא רצוי. דוגמה קיצונית לכך היא אנשים שחווים את רגלם, שהיא תקינה לחלוטין מבחינה ביולוגית, כאיבר שעדיף להם בלעדיו. לתפישתם הסובייקטיבית, כריתה של הרגל ה"מיותרת" תהווה טיפול ל"מחלתם". ואכן, יש בעולם מנתחים שביצעו כריתת גפה בנסיבות כאלה.
הקו האדום בנוגע לשאלה מה נכלל בגדר טיפול רפואי מוגדר על ידי החוק. למשל, ברוב העולם המתת חסד אינה בגדר טיפול, גם כאשר אדם בגיר וכשיר מנטלית מבקש זאת. בנוגע להתערבויות טיפוליות שמותרות על פי החוק, יש מקום לקיים דיון פתוח, בהשתתפות גורמי המקצוע לצד גורמים נוספים שמבטאים את תפישות החברה.
במדינה דמוקרטית רב־תרבותית יש מקום לאפשר חופש פעולה דו־כיווני בנוגע לטיפולים שנמצאים במחלוקת. המערכת הרפואית צריכה להיות גמישה ולתת מענה רחב ככל הניתן לטיפולים "סובייקטיביים", שעשויים לשפר את איכות חייו של המבקש. כמובן, חיוני לוודא שהבקשה עומדת בסטנדרטים מחמירים של הסכמה מדעת ונובעת מרצון חופשי. מנגד, יש לאפשר למטפלים חופש לבחור אם להימנע מטיפול ספציפי או לתת טיפול ספציפי בהתאם למצפונם ותפישתם המקצועית. זאת, בתנאי שהנכונות או הסירוב לתת טיפול מבוססים על דעה צלולה, שמשקפת לכל הפחות עמדה של קבוצת מיעוט תרבותית קטנה, אך לא של כת תמהונית. כשהטיפול ה"סובייקטיבי" עומד בקריטריונים האלה נדרש נימוק אתי חזק מאוד שיצדיק איסור על מטפל — שמוכן לכך — להגיש את ההתערבות המבוקשת.
התפקיד של משרד הבריאות כרגולטור הוא לפקח על טיפולים, מתוך שיקול דעת מקצועי בלבד, מבוסס אמפירית. היינו, להגדיר את ההכשרה הנדרשת לביצוע טיפולים מסוימים, לבחון את יעילותם, לפקח על איכותם ובעת הצורך לטפל נקודתית במטפלים סוררים. צעד קיצוני של איסור גורף על מתן טיפול מסוים יכול להינקט אך ורק כאשר הוכח למעלה מכל ספק לא רק שהטיפול אינו יעיל, אלא שנזקו חמור לחלק משמעותי של המטופלים. אסור ששיקולים זרים יתערבבו עם השיקולים המקצועיים, ולו רק מחשש ליצירת מראית עין, שמדיניות משרד הבריאות משרתת אינטרסים פוליטיים.
מהכלל אל הפרט. ככל שעולה מנתונים אמפיריים, שטיפולי המרה אינם יעילים ובנוסף גורמים נזק למרבית האנשים שמקבלים אותם, חובה על משרד הבריאות לנקוט צעדים מניעתיים. התערבות משרד הבריאות צריכה להיות מקצועית, אובייקטיבית ומותאמת באופן ספציפי לנתונים אמפיריים. למשל, אם נמצא שהנזק שנגרם כתוצאה מטיפולי המרה הוא בעיקר לילדים ומתבגרים, בהחלט יש מקום לשקול לאסור אותו כליל על קטינים.
לצד זאת, בעידן האוטונומיה הדורשנית קשה להצדיק מדיניות פטרנליסטית של הרגולטור, שאוסרת טיפול באופן גורף למטופל בגיר, כשיר בדעתו, שמרצונו החופשי בוחר בטיפול חרף מודעות לאפשרות של חוסר יעילותו ולסיכון שכרוך בו. אם תחושת סבל או חוויה סובייקטיבית מצדיקות התערבות רפואית שנועדה לשנות גוף תקין לחלוטין מבחינה ביולוגית, למשל במקרה של טרנסג'נדר, מדוע נאסר לטפל במי שחש מצוקה אמיתית ורוצה לשנות את עמדותיו ואת נטיותיו הפיזיולוגיות באמצעות התערבות שעשויה להועיל לו?
באופן אישי, לא הייתי ממליץ על טיפול כזה. אולם אני סבור שקיימת לאדם הזכות לקבל את הטיפול, אם רצונו בכך, ואין לרגולטור זכות למנוע זאת ממנו. קידום עמדות חברתיות בנוגע לנטייה ולזהות מינית יש לעשות באמצעות חינוך ושיח ציבורי. פוליטיזציה של מערכת הבריאות כרוכה בהשפעות הרסניות. אמון הציבור במדיניות משרד הבריאות הוא קריטי בעתות שגרה, וקל וחומר בעיצומה של מגפה. התגובה למהלכיו של הורוביץ כבר גרמה למלחמה מדממת בתחום תרומות הדם, ויש לקוות שהלחימה לא תזלוג גם לתחום תרומות הכליה האלטרואיסטי, שניזון במידה לא מועטה מהציבור הדתי.
לכן היה מוטב לו הושמט מחוזר המנכ"ל הנימוק האידיאולוגי הפסאודו־מקצועי, שאינו מוסיף דבר בנוגע ללגיטימיות של הגבלת טיפולי המרה, ובוודאי כאשר נימוק זה אינו עולה בקנה אחד עם מדיניות משרד הבריאות ביחס לטרנסג'נדרים. נראה שהמרכיב האידיאולוגי בנימוק האיסור על טיפולי המרה משמש להכאת יריביו הפוליטיים של הורוביץ, ועל הדרך גם להשיג עוד כמה מנדטים מהחסידות שאליה הוא משתייך. לא כך ראוי לנהל מערכת בריאות שמופקדת על חייהם של כלל אזרחי ישראל.
מוטב שהורוביץ ינווט את משרדו באופן ממלכתי ודמוקרטי, ולא יתפתה לשמש שר מטעם חסידות הלהט"ב. את החוויה של שר בריאות, שעוסק בקידום האינטרסים של הקהילה שאליה הוא משתייך כבר מיצינו. הכשרת הערבוב של אינטרסים פוליטיים ואידיאולוגיים במדיניות משרד הבריאות עלולה להתהפך על יוצרה ביום שבו, מי יודע, בראש משרד הבריאות יעמוד אחד בשם איתמר בן
גביר.
גביר.
ד"ר גולד הוא פסיכיאטר וד"ר לפילוסופיה
[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
